Wufoo

PENDAFTARAN KEAHLIAN ASTRA (ONLINE)

PERSATUAN RADIO AMATUR MELAYU UTARA SEMENANJUNG MALAYSIA (ASTRA KELANTAN)

Nama (Seperti dalam Kad Pengenalan) * Title First Last Suffix
Sila gunakan HURUF BESAR
Title : EN / HJ / YM / PN / CIK / YB / DR / DATO' /dll
No. Kad Pengenalan *
Alamat Kediaman *
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country
Jenis Pekerjaan *

Nyatakan Pekerjaan (cth: Kerja Sendiri / Peniaga / Doktor / Guru dll.
No. Telefon *
Tarikh Lahir * DD / MM / YYYY
Alamat e-mail
Callsign *

Nyatakan:
SWL_ / 9W_ / 9M_
Tarikih Lulus R.A.E DD / MM / YYYY
Jenis Keahlian Yang Dipohon *
Ahli Biasa/Bersekutu Ahli Seumur Hidup

Pendaftaran Keahlian ASTRA
-Ahli Biasa/Bersekutu - RM50.00
-Ahli Seumur Hidup - RM250.00

* Tambahan RM5.00 bagi Kad Keahlian ASTRA

Sila 'bank-in' pembayaran ke akaun RHB AC:25303410002703
atas nama MAHAMED SUKERI BIN YAACOB - (9W2 DTS) Pengurus ASTRA Kelantan
Do Not Fill This Out